健康險(xiǎn)指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，它是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)在于控制疾病的發(fā)生率及醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用水平。相對(duì)人壽保險(xiǎn)而言，健康險(xiǎn)的定價(jià)更具靈活性，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更具專業(yè)性，健康保險(xiǎn)的理賠更具社會(huì)性。

2003年，中國保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康等專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建。2006年中國保監(jiān)會(huì)頒布《健康保險(xiǎn)管理辦法》，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。

我國健康險(xiǎn)基本狀況

2009年我國健康險(xiǎn)保費(fèi)收入585億元，處于發(fā)展的初級(jí)階段，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例僅為8%左右，而在成熟的保險(xiǎn)市場，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)占人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)的比例一般為30%左右。與國外健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比，我國健康保險(xiǎn)普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85.96%。我國臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2008年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋率不足15%，人均健康保險(xiǎn)費(fèi)支出不足44元，是美國2001年的1/50,遠(yuǎn)低于同期737元的全國保險(xiǎn)密度平均水平。2008年，我國健康保險(xiǎn)深度僅為0.18%，低于發(fā)展中國家的平均水平。

隨著我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和社會(huì)醫(yī)療制度改革的不斷深化,我國健康保險(xiǎn)越來越受到市場的青睞，顯示了良好的發(fā)展前景。與此不相適應(yīng)的是，專業(yè)健康險(xiǎn)公司由于外部經(jīng)營環(huán)境和內(nèi)部經(jīng)營管理等因素的制約，處于發(fā)展困境之中。

我國專業(yè)健康險(xiǎn)公司的經(jīng)營困境

目前我國專業(yè)健康險(xiǎn)公司僅有4家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康(2010年2月安邦財(cái)險(xiǎn)入主瑞福德健康險(xiǎn)，成立和諧健康保險(xiǎn)股份有限公司)，經(jīng)過5年多的艱苦探索，成長緩慢、舉步維艱，受困于政策支持不足、行業(yè)競爭無序、經(jīng)營成本較高、盈利模式模糊、專業(yè)人才匱乏，生存空間仍待擴(kuò)展。

1.政策支持不足。當(dāng)前商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展緩慢的重要因素在于缺乏相應(yīng)的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠政策。稅收優(yōu)惠是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的“助推器”，例如美國401(K)計(jì)劃，不僅允許企業(yè)購買企業(yè)年金和健康險(xiǎn)的繳費(fèi)部分稅前列支，也對(duì)個(gè)人購買部分免繳個(gè)人所得稅。而我國缺乏對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的立法支持，健康險(xiǎn)服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)功能無法全面發(fā)揮。同時(shí)，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(簡稱“新醫(yī)改方案”)配套改革方案滯后，新醫(yī)改中雖然提出“鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求”，但商業(yè)健康險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療險(xiǎn)并未合理銜接，商業(yè)健康險(xiǎn)作為醫(yī)療體系的補(bǔ)充定位依然模糊。此外，醫(yī)療保障制度尚未定型等政策環(huán)境問題也直接制約著專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2007年，我國醫(yī)療費(fèi)用總支出為1萬多億元，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)比重約為45%，超過5000億元，而2007年健康保險(xiǎn)保費(fèi)僅為384億元，占個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的比重僅為7.5%，占全國醫(yī)療費(fèi)用總支出的3.4%，醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)承擔(dān)的比例不足4%，由于缺乏政策支持，商業(yè)健康保險(xiǎn)與人民群眾的保障需求產(chǎn)生巨大的保障缺口。“如何組織和如何將商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合”是政府和專業(yè)健康險(xiǎn)公司必須破解的一道難題。

2.行業(yè)競爭無序。健康險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作在國際上是通行的做法。西方發(fā)達(dá)國家立法規(guī)定，只有專業(yè)健康險(xiǎn)公司可以經(jīng)營專業(yè)健康險(xiǎn)，得益于此，涌現(xiàn)出聯(lián)合健康、信諾等一大批世界500強(qiáng)企業(yè)。而我國有100余家保險(xiǎn)公司有資格開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，甚至包括一些關(guān)乎國計(jì)民生、專業(yè)性很強(qiáng)的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，如基本醫(yī)療、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。2008年，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的總保費(fèi)收入為131.3億元，專業(yè)健康險(xiǎn)公司份額占健康險(xiǎn)的比重不足1/4。競爭主體多、競爭手段單一，市場陷于非理性價(jià)格競爭中，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢無從體現(xiàn)。由于沒有嚴(yán)格的市場準(zhǔn)入限機(jī)制，無法有效規(guī)范市場行為，很難抑制短期經(jīng)營行為。這不僅對(duì)剛剛起步的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司帶來很大的經(jīng)營壓力，而且破壞保險(xiǎn)資源，損害了民眾利益和保險(xiǎn)行業(yè)的社會(huì)形象。

3.經(jīng)營成本較高。風(fēng)險(xiǎn)管控能力是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的生命線，不僅要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，更要有科學(xué)的態(tài)度、完善的制度和先進(jìn)的技術(shù)。在我國，健康險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)營缺乏足夠經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，各家健康險(xiǎn)公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面付出了相當(dāng)高的成本。有的健康險(xiǎn)公司為了突出專業(yè)優(yōu)勢，在健康管理和健康保障上狠下工夫，但業(yè)務(wù)及管理費(fèi)用支出較大，管理成本高;行業(yè)對(duì)一些疾病的發(fā)病率缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致理賠率高，使健康險(xiǎn)公司的合理利潤很難實(shí)現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在經(jīng)營健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上的公司賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個(gè)別公司甚至高達(dá)200%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過業(yè)界公認(rèn)70%的盈虧平衡點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱而導(dǎo)致的健康險(xiǎn)賠付率居高不下的客觀現(xiàn)實(shí)，制約著專業(yè)健康險(xiǎn)公司的進(jìn)一步發(fā)展。

4.盈利模式模糊。專業(yè)健康險(xiǎn)公司設(shè)立的初衷，是試圖通過專業(yè)化經(jīng)營，使健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)、營銷、核保、理賠、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)控制等環(huán)節(jié)更為合理且易被客戶接受信賴。對(duì)于專業(yè)健康險(xiǎn)公司而言，有別于傳統(tǒng)的“健康體檢+健康管理+健康保險(xiǎn)+健康理財(cái)”四位一體模式是體現(xiàn)其專業(yè)性的重要方面。從目前看，在經(jīng)歷了摸索、整頓、再摸索的艱難歷程后，背負(fù)盈利壓力的專業(yè)健康險(xiǎn)公司并沒有找到新路，“專業(yè)”兩字仍只是徒有其名而已，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，險(xiǎn)種相識(shí)度高，保障功能發(fā)揮不足，缺乏競爭力。全國健康險(xiǎn)險(xiǎn)種雖然近千種，但主要分為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)。人民群眾存在極大需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本上仍是空白。由于專業(yè)健康險(xiǎn)公司進(jìn)入市場的時(shí)間較短,缺乏對(duì)健康險(xiǎn)經(jīng)營思路和盈利模式成熟、清晰的認(rèn)識(shí),尚未建立可持續(xù)性發(fā)展的商業(yè)運(yùn)營模式。

5.專業(yè)人才匱乏。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司與普通壽險(xiǎn)公司的區(qū)別在于，能提供除健康保險(xiǎn)本身之外的健康保障、健康管理和健康增值服務(wù)。由于專業(yè)性很強(qiáng)，對(duì)從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)要求高，而健康險(xiǎn)公司很多人員是從壽險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)來，經(jīng)營壽險(xiǎn)的思路成為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的制約因素，這種非專業(yè)化的經(jīng)營理念和管理方式，造成在產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、專業(yè)培訓(xùn)上巨大的系統(tǒng)偏差。專業(yè)人才的匱乏成為專業(yè)健康險(xiǎn)公司發(fā)展的絆腳石。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，需要公司經(jīng)營、渠道管理、產(chǎn)品開發(fā)、教育訓(xùn)練、保險(xiǎn)精算、客戶服務(wù)、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)管理、健康管理等多方面人才的配合，而從目前的情況看，健康險(xiǎn)公司的人才培養(yǎng)和儲(chǔ)備還處于起步階段，難以滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要。

我國的專業(yè)健康險(xiǎn)公司雖然還處于起步階段，面臨諸多的問題，但巨大的市場發(fā)展?jié)摿?、政策支持以及西方發(fā)達(dá)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)，都為專業(yè)健康險(xiǎn)公司提供了發(fā)展的空間。